山西中煤”1.17“十人死亡事故调查报告，33名相关责任人被处理（安全、安监岗位无一人幸免）

2017年1月17日10时15分左右，山西中煤担水沟煤业有限公司（以下简称担水沟煤业）发生一起重大顶板事故，造成10人死亡，直接经济损失1517.46万元。

一、事故单位基本情况

（一）中国中煤能源集团有限公司基本情况

中国中煤能源集团有限公司是国务院国资委管理的国有重点骨干企业，前身是1982年7月成立的中国煤炭进出口总公司，主营业务包括：煤炭生产贸易、煤化工、坑口发电、煤矿建设、煤机制造以及相关工程技术服务。现有煤矿44座，总产能2.77亿吨；洗煤厂33座，洗选能力2.76亿吨。矿区主要分布在山西、陕西、内蒙古、江苏、黑龙江和新疆等省、自治区。截至2016年底，集团共有全资公司、控股和均股子公司52户，境外机构4户，资产总额2953亿元，从业人员10万人。

（二）中煤资源发展集团公司基本情况

中煤资源发展集团公司是中国中煤能源集团公司的全资子公司，其前身为1988年成立的中国煤炭进出口公司，现有注册资本11.2亿元，资产总额164亿元，主营业务为煤炭生产与销售、煤炭及洗选发电等相关项目开发建设及管理运营、地方煤炭资源整合、海外煤炭资源开发。原煤生产能力2500万t/a，洗选加工能力2900万t/a。公司本部设有职能与业务部门16个，拥有10座煤矿、5个洗煤厂、1个电厂、1家海外公司。公司现有职工6630人。

（三）朔州中煤矿业投资公司概况

朔州中煤矿业投资有限公司（简称朔州矿业公司）系中煤资源发展集团公司全资子公司，成立于2009年6月，注册资金1亿元。公司在职职工人数39人，主要负责“五矿四厂”现场安全督查、地方关系协调、设备租赁、地测防治水服务工作。下设“一局（安全监察分局）、两中心（设备租赁中心、地测防治水中心）、三部（综合部、财务部、地方协调部）。

（四）担水沟煤业概况

二、事故区域基本情况

本起事故发生在4203综采工作面运输顺槽。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年1月17日6时30分由早班跟班队长李东军（综采一队机电队长）在队会议室组织召开了班前会，采煤机组长郄春冬记录，共34人参加。首先王忠鹤安排了4人（何树友、杨军、李付有、赵德成）负责从运输顺槽中部运输单体、锚杆、锚网等至转载机头附近并清理浮煤、回收杂物等，紧接着李东军具体安排了各组的工作任务，郄春冬、王国库、陈继峰3人负责检修采煤机；刘现军、王立民、刘长宝、程海江4人负责检修支架；宋振华1人负责检修乳化泵；亚芹1人负责检修转载机；王红雨、肖华2人负责检修运输机；褚汉清、张智刚、欧阳广如3人负责检修开关、移变；刘江丰1人负责运输顺槽超前支护单体的补液升压；李红威1人负责轨道顺槽冲尘；宣存义1人负责运输顺槽冲尘；陈晓林1人负责4号煤回风大巷冲尘；王忠鹤、刘世文、武庆元、刘进魁、刘文国、姜久安、姚伟、邢福兵、吴冰、孟廷虎、刘新庆11人负责运输顺槽的巷修作业，安排后他又强调了安全注意事项，约半小时后会议结束。李东军因参加安全副总经理欧阳德胜召开的会议，约9时30分入井。

约8时30分，早班人员陆续到达4203工作面各作业地点后开始做准备工作。约9时，巷修班长王忠鹤带领9名工人在运输顺槽距工作面60多米处进行巷修作业，王忠鹤站在皮带上指挥，工人们在皮带两侧作业，刘新庆在运输顺槽距工作面70多米处清理浮煤，约10时，杨军来到转载机头里帮开始清理浮煤，刘世文等人从运输顺槽中部往转载机头前方运送单体，约15分钟后，运输顺槽距工作面51-70m范围巷道顶部突然垮落，将正在巷修作业的9人（王忠鹤、刘文国、刘进魁、姜久安、武庆元、姚伟、邢福兵、吴冰、孟廷虎）和刘江丰（班前会上安排在运输顺槽超前支护单体的补液升压）共10人压埋，杨军被掉落的煤块打昏，刘新庆被一股风吹倒在皮带旁后，立即爬起向机头方向跑，途中刘世文等人也跟着一起往外跑，他们跑了约50米遇见综采一队技术员裴广涛。裴广涛问刘世文为什么往外跑，刘世文回答里面冒顶了，裴广涛随即往里走了约20米后，发现煤尘很大，喊了几声有没有人，但没人应答，他立即带领刘世文、刘新庆等人来到运输顺槽与4号煤轨道大巷的交叉口，安排刘世文、刘新庆等人通过4号煤轨道大巷、4203轨道顺槽、4203工作面到事故区域的里侧去察看情况并救援。他先来到4203顺槽皮带机头第一次向综采一队调度室电话汇报事故情况，挂电话后向事故区域里侧跑去，途中在4203工作面3号支架处遇到已被救出的杨军，到达后，他和刘世文初步统计被困人员为8人，然后在转载机头第二次向综采一队调度室电话汇报事故情况。经再次核实后，他在转载机头第三次向综采一队调度室电话汇报被困人员为10人。

（二）事故应急处置情况

1.事故上报及紧急预案启动

事故发生后，担水沟煤业随即启动了应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，下达了井下撤人指令，安排了组织抢险救援，召请了朔城区矿山救护中队，并向中煤资源发展公司调度室及区、市相关部门汇报了事故情况。

10时50分，中煤资源发展公司将事故情况上报中煤集团生产运营指挥中心，同时启动事故应急救援预案。

中煤集团接事故报告后，立即启动集团公司事故应急预案，并对有关救援工作进行部署，同时通知在朔州地区的平朔集团、平朔工业公司、华昱公司等企业救护队和相关人员赴现场参加救援。

朔城区煤炭工业局于 2017年1月17 日11 时 10分接到担水沟煤业事故报告。

2.事故抢险救援

朔城区矿山救护队于11时35分到矿，了解事故情况后入井救援，之后平朔集团、华昱公司等企业救护队陆续到矿参加救援。18时20分救援人员发现第一名遇难人员，23时49分，救援人员在清理中听到轻微的呼救声，救援人员边清理边与被困者（刘文国）对话，稳定他的情绪。18日0时34分，刘文国脱险。7时00分最后一名遇难人员找到，救援工作基本结束，获救的刘文国后经抢救无效死亡。本次事故共造成10人遇难。

四、事故基本要素和类别认定

（一）事故基本要素认定

1.事故发生的时间为2017年1月17日10时15分左右。

2.事故发生地点为4203工作面运输顺槽。

3.事故伤亡人数为死亡10人。

（二）事故类别分析认定

本次事故是一起冲击地压引起的重大顶板事故。

认定依据如下：

1.工作面前方41m处转载机机头顶底板瞬间移近0.7m以上，导致转载机机头一侧与顶板紧贴并“咬死”；

2.19m冒落范围内，顶板30余套锚杆破断，多表现为无颈缩破断；19根锚索拉断，明显区别于普通冒顶事故的锚杆锚索破断、失效特征；

3.冒落点表现为顶板与煤帮同时大范围冒垮特征，明显不同于一般锚杆支护冒顶事故的仅有顶板垮冒而没有大范围垮帮的伴随特征；

4.正常区域巷道顶板离层指示仪完好，紧邻冒顶垮帮段前方的10号、9号、8号连续3组离层仪钢丝破断，在非动力冒顶事故中这种现象罕见；

5.遇难人员中有9人分布在5m范围内，逃生迹象不明显，推断事故在瞬间发生，无普通顶板事故的明显前兆；

6.事故后一周内4次现场勘察时仍有明显的闷炮发生；

7.端头破坏段（工作面前方0～41m）部分单体液压支柱折弯；

8.严重变形段巷道底板有台阶型鼓起和大范围倾斜，平板车向实体帮歪斜，车上材料倾倒等典型的动力显现特征；

9.短时间内出现严重破坏的巷道范围大（近200m），不同于一般的巷道冒顶和围岩破坏现象。

从以上所述的情况分析，事故地点巷道围岩出现瞬时(顶底板瞬间移近，锚杆锚索破断，单体液压支柱折弯)、突发性（无宏观征兆、人员来不及撤离）的帮、顶、底剧烈变形破坏，巷道围岩明显受动力冲击(使锚杆破断、锚索拉断，煤帮、顶板大范围冒垮，底板台阶型鼓起、倾斜，平板车歪斜材料倾倒，闷炮等)而导致巷道大范围顶、帮冒垮，均为冲击地压的瞬时性、突发性和大范围剧烈破坏性的典型特征，而不同于一般顶板冒落的特征，因而这是一次冲击地压引起的顶板事故。

五、事故单位管理方面存在的主要问题

（一）担水沟煤业管理方面存在的主要问题

1.超能力生产。

2.4号、9号煤层违规同时开采。

3.未充分考虑工作面采动应力的相互影响。

4.巷道压力显现明显增大后，未采取有效措施。

5.违规将采掘工作面外包。担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司。

（二）朔州矿业公司管理方面存在的主要问题